Функциональная диагностика

Последние годы ознаменовались быстрым развитием кардиологии в области как диагностики, так и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. При этом электрокардиография, как и прежде, остается простым, но важным методом исследования. Электрокардиография - незаменимый метод диагностики сердечных заболеваний, широкому распространению которого во всем мире способствовали следующие 3 ее особенности:

• Снять ЭКГ легко и просто. Ее можно регистрировать в любое время и так часто, насколько это необходимо. Исследование необременительно для пациента и может быть выполнено как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.
• Регистрация ЭКГ не требует больших расходов, многочисленного персонала и специальных знаний.
• Электрокардиография отличается большими диагностическими возможностями и высокой информативностью. ЭКГ позволяет диагностировать различные заболевания сердца и патологические изменения в нем, которые можно отнести к одной из следующих трех категорий:

1. • Во-первых, это изменения, укладывающиеся в понятие «острый коронарный синдром» (ОКС). В настоящее время в индустриальных странах ИМ является наиболее частой причиной смерти. Прогноз при этом заболевании во многом зависит от того, насколько быстро и точно поставлен диагноз. По ЭКГ ИМ можно диагностировать очень рано и с большой точностью.
2. • Вторая категория изменений, регистрируемых при помощи электрокардиографии, относится к нарушениям ритма сердца. Электрокардиография за весь период своего существования оказалась лучшим методом диагностики сердечных аритмий. Значение этих нарушений в повседневной практике врача в последние годы значительно возросло, что связано, прежде всего, с тем, что сейчас в связи с возможностью точной диагностики аритмий появились многочисленные новые методы лечения, например методы аблации, в том числе электрической, основанные на катетерных технологиях.

• III. • К третьей категории изменений относится гипертрофия одного или обоих желудочков. Признаки гипертрофии на ЭКГ появляются у больных с клапанной недостаточностью сердца и сердечными заболеваниями без нарушения функции клапанов, например, при артериальной гипертензии (АГ), легочном сердце и кардиомиопатии. Некоторые электрокардиографические феномены, такие как блокады правой и левой ножек пучка Гиса (ПГ), синдром удлиненного интервала QT, синдром WPW, а также синдром Лауна-Ганонга-Левина (LGL), можно диагностировать только при помощи электрокардиографии.

Холтеровское мониторирование является широко распространенным методом функциональной диагностики. Метод ХМ применяется в клинической практике не только для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений ЭКГ, но и для контроля антиаритмической и антиангинальной терапии.

1. Огромное значение имеет холтеровского мониторирования в диагностике сердечного ритма. Начнем с аритмий, т.к. главная трудность диагностики аритмий связана с их большой спонтанной вариабельностью. Любой врач сталкивался с ситуацией, когда, услышав у больного при аускультации аритмию, он направляет его на ЭКГ, и пациент возвращается с совершенно нормальной кардиограммой.

Использование холтеровского монитерирования во многом позволяет решить эту проблему. Достаточно сказать, что если обычная ЭКГ регистрирует те или иные нарушения ритма менее чем у 5% больных, перенесших инфаркт миокарда, то суточное мониторирование выявляет аритмии почти у 90% этих пациентов.

Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Все шире используется суточное мониторирование ЭКГ и в тех случаях, когда нет никаких указаний на аритмии при осмотре больного и снятии обычной ЭКГ, однако пациент страдает серьезным заболеванием сердца, потенциально угрожающим ему фибрилляцией желудочков и внезапной смертью. Прежде всего, это относится к больным, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим кардиомиопатиями и аортальными пороками сердца. Само по себе наличие этих заболеваний уже является показанием к мониторированию ЭКГ, даже если ни осмотр больного, ни стандартная ЭКГ нарушений ритма не выявляют.

Таким образом, холтеровское мониторирование ЭКГ в настоящее время может рассматриваться как основной метод диагностики нарушений ритма сердца.

Показания:

1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;

2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);

3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) - как манифестная, так и латентная формы;

4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) - при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;

5) Синкопальные состояния - подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.

6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.

2. Длительное мониторирование ЭКГ, помимо диагностики нарушения ритма сердца, может быть использовано и для выявления ишемических смещений сегмента ST. Особенно ценно это в случаях неясных болевых приступов в покое, когда необходимо исключить стенокардию Принцметала. Возможно, например, что антиангинальная терапия будет считаться эффективной лишь в тех случаях, когда исчезают не только приступы болей, но и эпизоды безболевой ишемии. В этом случае холтеровское мониторирование ЭКГ станет обязательной частью обследования любого больного ИБС.

Метод суточного мониторирования ЭКГ является абсолютно безопасным для больного, и у кардиолога появляется естественное желание провести его каждому пациенту. И действительно, практика подтверждает, что нет ни одного кардиологического больного, о котором холтеровское мониторирование ЭКГ не дало бы дополнительной информации.

Показания:

1) Стенокардия напряжения - применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).

2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) - является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах .  Постинфарктный период

3) Нарушение проводимости

Пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, - вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

4. Определение и анализ кардиостимулятора

Преимущества перед обычным ЭКГ.  Традиционное снятие ЭКГ и холтеровское мониторирование являются взаимно дополняющими методиками. При традиционной диагностике можно зафиксировать только текущие показания, на которые может повлиять эмоциональный фон пациента, а сложные нарушения ритма или приступы ишемии, которые представляют риск для жизни, останутся не диагностированными.

Суточное мониторирование артериального давления. Важным характеризующим фактором здоровья человека является артериальное давление. Именно оно определяет самочувствие и качество жизни. Сегодня все желающие могут приобрести электрический автоматический прибор для измерения давления в домашних условиях и в любой момент получить информацию о нем, но бывают ситуации, когда требуется измерить этот показатель неоднократно. В этом случае и применяют суточное мониторирование артериального давления – СМАД.

Исследование представляет собой суточную регистрацию АД в условиях, максимально приближенных к повседневной жизни обследуемого. Используются аускультативные и осциллометрические способы измерения артериального давления. Методика позволяет судить о среднесуточных и средних значениях АД за любой промежуток времени, его суточном профиле, эпизодах критического повышения или понижения.

Показания к проведению процедуры Конечно, не всем рекомендуют данный метод диагностики, но есть категория больных, кому он крайне необходим:

• Лицам, у которых подозревают симптоматический характер гипертонии.
• Лицам с синдромом «белого халата». Речь идет о тех, у кого повышается давление в стенах медицинского учреждения в случае измерения, проводимого медсестрой.
• Лицам с «пограничными» показаниями АД, которые были обнаружены при неоднократном изменении методом Короткова.
• Лицам с повышением давления крови на рабочем месте.
• Лицам, страдающим сопутствующими заболеваниями, к которым относится сердечная недостаточность, нарушение метаболизма, синкопальные состояния и пр.
• Лицам с высокой лабильностью АД. Речь идет о тех, у кого давление колеблется слишком сильно от минимальных до максимально высоких показателей.
• Пожилым, перешагнувшим рубеж в 60 лет.
• Лицам с «ночной» гипертонией.
• Подозрение на лабильную артериальную гипертензию у лиц молодого возраста с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни..
• Лицам с тяжелой артериальной гипертензией, плохо поддающейся лечению.
• Лицам, нуждающимся в получении прогноза по дальнейшему развитию заболевания.
• Женщинам в состоянии беременности.
• Лицам с нарушениями вегетативной системы.

Лицам, больным сахарным диабетом 1 типа.

Тредмил-тест.

В настоящее время нагрузочные пробы используются очень широко и характеризуются доступностью, неинвазивностью, информативностью, высоким уровнем безопасности для пациента.
ПОДГОТОВКА
Проба проводится не менее чем через 2 часа после легкого завтрака. Пожалуйста, воздержитесь от курения за 2 часа до исследования. Обувь должна быть удобной (желательно спортивной). Если Вы принимаете лекарственные препараты, Ваш лечащий врач должен дать рекомендации по приему их накануне проведения теста. Во время пробы Вам предстоит ходьба по беговой дорожке с постепенным увеличением скорости и угла наклона. Общая продолжительность исследования - около 1 часа. Продолжительность ходьбы может быть от нескольких до 20-30 минут. Проба прекращается по решению врача и, кроме того, в любой момент по Вашему желанию и в случае усталости, невозможности или нежелании продолжать исследование. В течение всего исследования врач при помощи аппаратуры проводит контроль показателей работы Вашего сердца. Во время проведения теста требуется Ваше активное сотрудничество с врачом. Пожалуйста, сообщайте ему обо всех своих ощущениях, прежде всего негативных, не превозмогайте себя. После периода активной ходьбы следует восстановительный период. Проведение Тредмил-теста Перед проведением Тредмил - теста пациенту предварительно должны быть проведены следующие исследования:
1. ЭКГ
2. ЭХО — КГ
3. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер).
Результаты выше указанных исследований должны быть в электронной карте пациента или на руках (если они проводились в другой поликлинике). Основные показания к проведению Тредмил-теста: 1. Диагностика ИБС
2. Динамическое наблюдение после реваскуляризации миокарда
3. Оценка толерантности к физической нагрузке в динамике как у больных ИБС, так и у здоровых лиц.
4. Оценка взаимосвязи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой
5. Оценка эффективности проводимой терапии (антиангинальной, антиаритмической, гипотензивной)
6. Оценка особенностей динамики АД на фоне физической нагрузки

. Тредмил-тест у детей проводится для оценки реакции со стороны сердца и кровеносных сосудов на физическую активность.
На основе тредмил-теста врач может оценить, насколько организм маленького пациента переносит физическую нагрузку, реакцияю АД на физическую нагрузку, восстановление организма после ФН, и дать рекомендации, каким видом спорта лучше заниматься.

Абсолютные противопоказания к проведению Тредмил-теста согласно международным рекомендациям АСС/АНА (в скобках указаны уточнения по российским рекомендациям) 1. ОИМ в течение первых двух суток (по российским рекомендациям — в течение первых трех недель)
2. Нестабильная стенокардия
3. Неконтролируемые гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма
4. Критический аортальный стеноз с клиническими проявлениями
5. Сердечная недостаточность (II Б и III ст; выраженная легочная недостаточность)
6. ТЭЛА или инфаркт легкого (а так же - острый тромбофлебит)
7. Диссекция аневризмы аорты

Относительные противопоказания к проведению Тредмил-теста согласно международным рекомендациям АСС/АНА (в скобках указаны уточнения по российским рекомендациям) 1. Тахи- или брадиаритмии (в том числе наличие указания в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния)
2. Тяжелая неконтролируемая АГ
3. Обструкция выносящего тракта ЛЖ при ГКМП
4. АВ-блокада высокой степени
5. Наличие аневризмы сердца и сосудов
6. Психической или физическое состояние пациента, препятствующее адекватному выполнению теста
7. Лихорадочные состояния (по российским рекомендациям).

Наши врачи

Мазурик Янина Адольфовна

Функциональная диагностика